見学・利用体験のお申込み

見学・利用体験のお申込み

見学・利用体験ご希望の方は
下記のFAX・お電話・フォームの
いずれかでお申込みください。

FAXでのお申込み

お申込み用紙をダウンロードの上、
必要事項をご記入いただき
下記の番号にFAX でお送りください。

お電話でのお申込み

下記番号にお電話ください。

受付時間／ 8:30～17:30
（土日・年末年始休）

フォームでのお申込み

下記のフォームより必要事項を
ご入力の上、送信してください。

▼ご本人様情報

年

月

日

歳

▼連絡先

- -

▼見学・利用体験
※食事・入浴の提供はございません

令和

年

月

日

※土日・年末年始を除く

※他希望があれば特記事項欄にご記入ください。

個人情報の取り扱いについてのご確認必須

当フォームのご利用にあたっては、「個人情報の取扱いについて」にご同意いただく必要があります。内容をご確認いただき、ご同意いただける場合は、
下記の「個人情報の取扱いについて」に同意しました にチェックのうえ、確認ボタンを押してください。

個人情報の取扱いについて

〔組織の名称又は氏名〕

自立支援型デイサービスてく歩（株式会社リフコム運営）

〔個人情報保護管理者〕

内海　潔（連絡先は、下記〔個人情報苦情及び相談窓口〕）

〔個人情報の利用目的〕

見学・利用体験の提供
当社が提供するサービスのご案内や資料の送付

〔個人情報の第三者提供について〕

本人の同意がある場合または法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。

〔個人情報の取扱いの委託について〕

取得した個人情報の取扱いの全部または、一部を委託する場合があります。委託先については、個人情報取扱いに関する契約を締結するなど、適切な管理を行います。

〔保有個人データの開示等の請求等について〕

当社では、保有個人データに関する利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加または削除、利用の停止・消去および第三者への提供の停止、第三者提供記録の開示の請求（「開示等の請求等」といいます。）を受付けております。その手続きの詳細については、個人情報苦情及びご相談窓口へお問合せください。ただし、法令等の規定により開示等できない場合がございます。あらかじめご了承ください。

〔個人情報を入力するにあたっての注意事項〕

必須項目をご入力いただけない場合には、上記〔個人情報の利用目的〕に記すサービスが行えない場合があります。

〔本人が容易に知覚できない方法による個人情報の取得〕

クッキーやウェブビーコン等を用いるなどして、本人が容易に知覚できない方法による個人情報の取得は行っておりません。

〔個人情報の安全管理措置について〕

取得した個人情報については、漏洩、減失または毀損の防止と是正、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。このサイトは、TLS）による暗号化措置を講じています。

＜個人情報苦情及び相談窓口＞

株式会社リフコム　 個人情報保護管理者　内海　潔
連絡先〒103-0007　東京都中央区日本橋浜町2-11-2　日本橋中央ビル4F
電話番号 03-5642-8701